viernes, 17 de julio de 2015

Cirugia Plastica Periodontal




En esta unidad desarrollaremos dos de las técnicas mas utilizadas en la Cirugía Plástica Periodontal para la corrección de defectos anatomicos, de desarrollo o traumaticos de la mucosa o el hueso alveolar, como son el Colgajo Desplazado Lateral y el Colgajo Desplazado hacia Apical. Hablaremos sobre sus indicaciones, técnicas operatorias o quirurgicas, ventajas y desventajas. En la misma se han anexado algunos link con videos de las técnicas quirúrgicas descritas. 



CIRUGIA PLASTICA PERIODONTAL


La Cirugía Periodontal incluye una serie de procedimientos quirúrgicos destinados a prevenir  o corregir los defectos de origen anatómico, de desarrollo, traumáticos o inducidos por placa bacteriana; que afectan la encía, a la mucosa o al hueso alveolar, estos procedimientos han sido agrupados con el nombre de Cirugía Plástica Periodontal. 



Los procedimientos de cirugía plástica periodontal se utilizan en la actualidad con las siguientes indicaciones:
ü  Aumento gingival
ü  Cobertura radicular
ü  Aumento de rebordes edéntulos
ü  Tratamiento de frenillos y bridas anómalos
ü  Aumento y exposición de la corona clínica

Técnicas Quirúrgicas En Cirugía Plástica Periodontal

Los procedimientos quirúrgicos incluidos dentro de la definición de cirugía plástica periodontal pueden catalogarse según su tipo en dos grandes grupos:

a) Procedimientos resectivos: Los procedimientos resectivos incluyen técnicas quirúrgicas tradicionales cómo la gingivectomía y gingivoplastía, los colgajos desplazados apicalmente, las frenectomías y las frenotomías.

b) Procedimientos quirúrgicos reconstructivos: son
 aquellos que reconstruyen parcialmente los tejidos blandos perdidos. Para ello se han desarrollado diversos estrategias quirúrgicas:                               

Colgajos desplazados: Estos procedimientos han sido utilizados a lo largo de los años con el objetivo de cubrir defectos gingivales como recesiones ó colapsos de rebordes edéntulos. Dependiendo de la dirección de desplazamiento del colgajo, es posible dividirlos en:

I) Colgajos rotados: La cobertura de recesiones gingivales a través de colgajos rotados fue descripta por varios autores. Inicialmente Grupe y Warren (1956, 1966) describieron el colgajo desplazado lateralmente. Otros autores propusieron variantes cómo el el colgajo de doble papila (Cohen y Ross 1968), el colgajo rotado oblicuo (Pennel 1965), ó el colgajo transposicional (Bahat, 1990). Aunque el nuevo tejido logrado es de un color y una consistencia adecuados, y se han reportado resultados favorables (Caffesse 1980), ésta técnicas no logran resultados altamente predecibles (Caffesse 1987, Waite 1984), cubriendo aproximadamente el 64% del área del área de la recesión (WWP 1996).

II) Colgajos avanzados: La utilización de colgajos sin movimiento lateral ha sido propuesta cómo una alternativa más a la cobertura radicular. Colgajos desplazados coronariamente (Sumner 1969, Bernimoulin 1975, Allen y Miller 1989) han demostrado resultados que oscilan entre un 70% a un 98% de cobertura (Romanos y col. 1993, Allen y Miller 1989).

III) Colgajo enrollado: El colgajo enrollado descrito originalmente por Abrams (1980), o sus modificaciones (Scharf y Tarnow, 1992) han sido desarrollados con el objetivo lograr aumento de volumen de tejidos blandos en zonas edéntulas.




COLGAJO DESPLAZADO LATERAL




Se trata de un injerto pediculado, derivado de las técnicas de cirugía plástica y corresponde al colgajo de desplazamiento para la cirugía. El sitio donador es representado por la encía adyacente al sitio a ser tratado. El colgajo desplazado lateral fue escrito inicialmente por Grupe y Warren en 1956, es una de las técnicas más antiguas de la cirugía plástica periodontal.

Indicaciones

Esta indicado en los siguientes casos:
  •      Recubrimiento de recesiones.
  •           Aumento de encía de un diente que posee poca o ninguna con el fin de restaurar el complejo mucogingival.
  •      Formación del tejido queratinizado en un sitio a implantar.
  •           Exposición de un canino incluso en posición vestibular.


La principal indicación es el recubrimiento radicular. El Colgajo Desplazado Lateral fue ampliamente utilizado hasta el surgimiento de técnicas de cirugía avanzada en los años 90. Continúa siendo una técnica básica a ser indicada, aunque en la actualidad puede ser asociada a un injerto de tejido conectivo. Hoy la indicación para el aumento de tejido gingival es reducida.

La terapéutica en implantología añadió una nueva indicación para Colgajo Desplazado Lateral, ya sea en la etapa 1 por falta de tejido de revestimiento en el momento de un implante inmediato o en la etapa 2 para proporcionar ambiente oral queratinizado para el implante.


En el año 1999, Nemcovsky y Col. describieron un giro a partir de la disección de un colgajo palatino doble, en espesor parcial. La parte conectiva- periostio es desplazada para recubrir el sitio después del injerto inmediato, en cuanto a la parte conectiva- epitelio es simplemente reposicionado.

La exposición quirúrgica de los caninos incluso en posición vestibular requiere generalmente un desplazamiento apical del colgajo y muchas veces un desplazamiento lateral y apical.

Colgajo de reposicion apical y lateral canino incluido, ver link:




Técnicas Operatorias

Colgajo Desplazado Lateral

Colgajo de reposicionamiento lateral premolar inferior, ver link:



Las primeras técnicas fueron propuestas inicialmente por Grupe e Warren, en 1956, para el recubrimiento radicular. Después Robinson e Corn, en1964 describen la utilización de un reborde desdentado continuo como zona donadora. Staffileno propone especialmente la disección en espesor parcial, en vez de desplazamiento de espesor total, para evitar la exposición ósea en el sitio donador.

La intervención inicia por la preparación radicular del cemento expuesto en el medio bucal a fin de hacerlo "biológicamente compatible" con el tejido conectivo del colgajo que va a recubrirlo. El raspado se efectuará con cureta.  Los márgenes de la recesión son preparadas, el extremo más alejado de la zona donadora, que es avivada con la lámina de un bisturí en bisel externo.

El diseño de la incisión comprende una incisión intrasulcular entre el diente y el sitio donadora, una incisión horizontal en la base de las papilas para delimitar un colgajo, al menos un diente y medio más allá de la recesión. El tejido gingival es elevado por el desplazamiento en espesor total seguido de una disección aguda de la mucosa alveolar. Luego es colocado lateralmente eliminando las tensiones residuales. Se sutura el colgajo con una sutura suspensoria y por puntos separados en el borde externo.


Ocurre una cicatrización por segunda intención del sitio donador. El inconveniente de esta exposición ósea, es que puede provocar dolor post operatorio y recesión del diente del sitio donador.

Modificaciones

Freídman y Levine extienden el colgajo un diente más, y Ariaudo, propone un colgajo de espesor total y de extensión amplia ( 5 o 6 dientes ) para dejar una pequeña superficie ósea expuesta. Grupe modifica su propia técnica, practicando la incisión horizontal distante del reborde gingival para respetar el sistema de inserción del diente relacionado con el sitio donador. La incisión se realiza gradualmente. La protección del sitio donador, hueso y tejido conectivo expuestos, puede igualmente estar compuesto por un injerto de epitelio- conectivo.


La modificación más significativa ciertamente es la que consiste en obtener dos tipos de espesor del colgajo: una disección  con espesor parcial de la parte más distal y un desplazamiento en espesor total para el segmento próximo a la raíz. Desplazándose lateralmente, la porción de colgajo en espesor parcial revestirá el hueso desnudo por el espesor total y la encía más gruesa separada próxima a la raíz cubrirá la raíz previamente raspada. Así la modificación actual consiste e un injerto de tejido conectivo.



Colgajos Papilares


Colgajo de doble papila
https://www.youtube.com/watch?v=G1yR5_x0noE


Estas técnicas tienen indicación para el recubrimiento radicular cuando el sitio contiene una o dos papilas saludables y voluminosas, pues se trata de realizar el posicionamiento lateral a partir de un área ínterdentaría que comprende la papila.  

La indicación está en la utilización de la papila como sitió donador, por ser más grueso que la encía vestibular de una encía. Las ventajas de esta es que evita el riesgo de recesión del diente del sitio donador. El sitio donador presenta limitaciones y se aplica solamente en recesiones pequeñas. Para evitar la exposición ósea, el levantamiento con espesor parcial debe de ser realizado preferiblemente en espesor mayor a la papila. Si ocurre una exposición ósea, debe de ser mínima para evitar consecuencias estéticas.

Con el objetivo de crear o de aumentar la altura del tejido queratinizado en un diente o implante, el resultado es obtenido a  través de la técnica operatoria aplicada correctamente. Este injerto pediculado, al contrario del injerto gingival, tiene la mejor oportunidad de sobrevivir por la vascularizacion presentada por el pediculo. Cuando hay un sitio donador, el colgajo desplazado lateralmente es una técnica alternativa al injerto gingival indicado en esa situación, con una ventaja estética.


Ventajas

  •          Recubrimiento radicular de 60 a 70% aproximadamente.
  •          Excelente aspecto estético
  •          Obtención de buena altura de tejido queratinizado
  •     Poco dolor e incomodidad post-operatorio
  •         Buena vascularizacion de tejido desplazado gracias al pedículo


Desventajas

  •       Recubrimiento radicular incierto.
  •       Intervención delicada
  •      Técnica poco adaptada al tratamiento de recesiones múltiples continuas
  •       Riesgo de recesión por el surgimiento de deshicencia en el diente donador
  •       Necesidad de un sitio donador adyacente que presente altura, ancho y grosor suficiente de tejido queratinizado
  •       Riesgo de fracaso por un vestíbulo de poca profundidad


COLGAJO DESPLAZADO APICAL






Esta intervención es proveniente de los principios de cirugía de recesión ósea en el tratamiento de las lesiones causadas por la periodontitis. El objetivo de esta filosofía de tratamiento es crear por recesión una arquitectura ósea próxima a la observada en una encía saludable, considerando que esta condiciona la morfología gingival.  Este concepto de eliminación de las bolsas es acompañado de un posicionamiento apical del colgajo que sirve simplemente para revestir el hueso expuesto. El abordaje de la recesión se da desde los años 50 y 60 y tienen como autores a Schluger, Friedman y OSchenbein. En cirugía plástica periodontal son estos principios de colgajo desplazado apical con recesión ósea (osteotomia y osteoplastia) que son aplicados en el aumento de corona clínica.

Un colgajo desplazado apical mucoso total fue también propuesto para conservar o aumentar la altura del tejido queratinizado. Los principales autores son Nabers, Ariaudo y Tyrrell y Friedman.



Indicaciones


Existen cuatro indicaciones para el colgajo desplazado apical en la cirugía plástica periodontal:

  •       Aumento de corona clinica
  •       Aumento gingival
  •       Exposición quirúrgica de dientes retenidos o en vías de erupción en la mucosa alveolar.
  •       Cirugía plástica gingival


El aumento de corona clínica es un procedimiento frecuente en la práctica odontológica. Representa la primera indicación del colgajo desplazado apical. Diferentes situaciones clínicas pueden recurrir a esta solución, sola o en asociación. El aumento de corona clínica tiene las siguientes indicaciones:

  •       Restauraciones quirúrgicas del espacio biológico.
  •       Complemento de restauración, ortodontica del espacio biológico.
  •       Mejoramiento de la sonrisa gingival
  •      Tratamiento de asimetrías del contorno gingival


El aumento de la corona clínica por el colgajo desplazado apical se trata de un colgajo mucoperiostio. El acceso óseo se realiza para evaluar el espacio biológico y realizar o no la osteotomia-osteoplastia.


El aumento gingival por colgajo desplazado apical tiene como objetivó aumentar la altura del tejido queratinizado. Tiene pocas indicaciones en la práctica actual, ya se han sustituido por los injertos epiteliales conectivos y conjuntivos. Tiene las siguientes indicaciones:

  •      Aumento de la encía insertada
  •       Remodelado de una cresta ósea edentula, particularmente en un segmento lateral mandíbulas.

Frecuentemente, pequeñas pérdidas de sustancia en sentido vestibulolingual de la mandíbula determinan un desplazamiento de la línea mucogingival en dirección a la parte superior del reborde y en un póntico puede traumatizar la mucosa alveolar. Se realiza mediante un colgajo desplazado apical mucoso.



El aumento gingival  mediante el colgajo desplazado apical no se realiza acceso óseo, no es más que un despliegue en espesor del tejido gingival para apical.


Técnicas Operatorias

Colgajo de Espesor Total posicionado Apicalmente



Tecnica de colgajo de reposicion apical, ver link:

El primer principio de esta intervención es conservar el tejido queratinizado existente posicionandolo en una posición más apical e inmovilizando lo mediante una sutura no periostica manteniéndolo en el lugar.
El segundo principio es tener un acceso al hueso por un colgajo de espesor total para efectuar la recesión ósea necesaria.




Se inicia mediante una incisión intrasulcular hasta tener contacto óseo con el fin de preservar todo el tejido queratinizado. Después, incisiones relajantes verticales en distal y en mesial del colgajo, biseladas en su trazo en el tejido gingival, penetrando profundamente la mucosa alveolar para permitir el desplazamiento del colgajo. El desplazamiento mucoperiosteo deja algunos milímetros de hueso expuesto, normalmente hasta la línea mucogingival. La altura del desplazamiento depende de la amplitud de la corrección ósea a ser realizada. Después se hace una disección en espesor parcial mayor, dejando lugar al periostio revestido de tejido conjuntivo gingival.


El colgajo es enseguida desplazado y colocado en la posición deseada. La sutura a realizar es el colchonero vertical unido al periostio.



Colgajo de Espesor Parcial posicionado Apicalmente


El principio de esta intervención es el desplazamiento apical del colgajo a las diferentes indicaciones, aumento de altura del tejido queratinizado, etapa 2 del implante. Este es de espesor parcial a partir de la incisión inicial.


La recesión ósea es realizada siguiendo los principios generales de la cirugía de recesión ósea. Después del desplazamiento apical, el colgajo mucoso es fijado al periostio subyacente.  El tejido conjuntivo permanece expuesto y puede ser protegido por cemento quirúrgico. Cicatriza por segunda intención, formando un nuevo tejido queratinizado.


Ventajas

  •       Aspecto estético de la encía no modificada
  •       Post operatorio poco doloroso.

Desventajas

  •       Difícil en las caras lingual es, imposible en las caras palatinas.
  •       Disección y suturas del periostio necesitan ciertas habilidades.

La técnica de colgajo desplazado apical fue por mucho tiempo utilizada para el tratamiento quirúrgico periodontal con el objetivo de eliminar las bolsas, hoy en día, es la técnica utilizada principalmente en la cirugía preprotesica.




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