En esta unidad desarrollaremos dos de las técnicas mas utilizadas en la Cirugía Plástica Periodontal para la corrección de defectos anatomicos, de desarrollo o traumaticos de la mucosa o el hueso alveolar, como son el Colgajo Desplazado Lateral y el Colgajo Desplazado hacia Apical. Hablaremos sobre sus indicaciones, técnicas operatorias o quirurgicas, ventajas y desventajas. En la misma se han anexado algunos link con videos de las técnicas quirúrgicas descritas.
CIRUGIA PLASTICA PERIODONTAL
La Cirugía Periodontal incluye una serie de procedimientos quirúrgicos destinados a prevenir o corregir los defectos de origen anatómico, de desarrollo, traumáticos o inducidos por placa bacteriana; que afectan la encía, a la mucosa o al hueso alveolar, estos procedimientos han sido agrupados con el nombre de Cirugía Plástica Periodontal.
Los procedimientos de cirugía plástica periodontal se utilizan en la actualidad con las siguientes indicaciones:
ü Aumento gingival
ü Cobertura
radicular
ü Aumento de
rebordes edéntulos
ü Tratamiento de
frenillos y bridas anómalos
ü Aumento y
exposición de la corona clínica
Técnicas
Quirúrgicas En Cirugía Plástica Periodontal
Los procedimientos
quirúrgicos incluidos dentro de la definición de cirugía plástica periodontal
pueden catalogarse según su tipo en dos grandes grupos:
a) Procedimientos resectivos: Los procedimientos
resectivos incluyen técnicas quirúrgicas tradicionales cómo la gingivectomía y
gingivoplastía, los colgajos desplazados apicalmente, las frenectomías y las
frenotomías.
b) Procedimientos quirúrgicos reconstructivos: son aquellos que reconstruyen parcialmente los tejidos blandos perdidos. Para ello se han desarrollado diversos estrategias quirúrgicas:
Colgajos desplazados: Estos procedimientos han sido utilizados a lo
largo de los años con el objetivo de cubrir defectos gingivales como recesiones
ó colapsos de rebordes edéntulos. Dependiendo de la dirección de desplazamiento
del colgajo, es posible dividirlos en:
I) Colgajos
rotados: La cobertura de recesiones gingivales a través de colgajos
rotados fue descripta por varios autores. Inicialmente Grupe y Warren (1956,
1966) describieron el colgajo desplazado lateralmente. Otros autores
propusieron variantes cómo el el colgajo de doble papila (Cohen y Ross 1968),
el colgajo rotado oblicuo (Pennel 1965), ó el colgajo transposicional (Bahat,
1990). Aunque el nuevo tejido logrado es de un color y una consistencia
adecuados, y se han reportado resultados favorables (Caffesse 1980), ésta técnicas
no logran resultados altamente predecibles (Caffesse 1987, Waite 1984),
cubriendo aproximadamente el 64% del área del área de la recesión (WWP 1996).
II) Colgajos avanzados: La utilización de colgajos sin movimiento lateral ha sido propuesta cómo una alternativa más a la cobertura radicular. Colgajos desplazados coronariamente (Sumner 1969, Bernimoulin 1975, Allen y Miller 1989) han demostrado resultados que oscilan entre un 70% a un 98% de cobertura (Romanos y col. 1993, Allen y Miller 1989).
II) Colgajos avanzados: La utilización de colgajos sin movimiento lateral ha sido propuesta cómo una alternativa más a la cobertura radicular. Colgajos desplazados coronariamente (Sumner 1969, Bernimoulin 1975, Allen y Miller 1989) han demostrado resultados que oscilan entre un 70% a un 98% de cobertura (Romanos y col. 1993, Allen y Miller 1989).
III) Colgajo enrollado: El colgajo enrollado descrito originalmente por Abrams (1980), o sus modificaciones (Scharf y Tarnow, 1992) han sido desarrollados con el objetivo lograr aumento de volumen de tejidos blandos en zonas edéntulas.
COLGAJO DESPLAZADO LATERAL
Se trata de un injerto pediculado, derivado de las técnicas de cirugía plástica y corresponde al colgajo de desplazamiento para la cirugía. El sitio donador es representado por la encía adyacente al sitio a ser tratado. El colgajo desplazado lateral fue escrito inicialmente por Grupe y Warren en 1956, es una de las técnicas más antiguas de la cirugía plástica periodontal.
Esta indicado en los siguientes casos:
- Recubrimiento de recesiones.
- Aumento de encía de un diente que posee poca o ninguna con el fin de restaurar el complejo mucogingival.
- Formación del tejido queratinizado en un sitio a implantar.
- Exposición de un canino incluso en posición vestibular.
La principal indicación es el recubrimiento
radicular. El Colgajo Desplazado Lateral fue ampliamente utilizado hasta el
surgimiento de técnicas de cirugía avanzada en los años 90. Continúa siendo una
técnica básica a ser indicada, aunque en la actualidad puede ser asociada a un
injerto de tejido conectivo. Hoy la indicación para el aumento de tejido
gingival es reducida.
La terapéutica en implantología añadió una nueva indicación
para Colgajo Desplazado Lateral, ya sea en la etapa 1 por falta de tejido de
revestimiento en el momento de un implante inmediato o en la etapa 2 para
proporcionar ambiente oral queratinizado para el implante.
En el año 1999, Nemcovsky y Col. describieron un
giro a partir de la disección de un colgajo palatino doble, en espesor parcial.
La parte conectiva- periostio es desplazada para recubrir el sitio después del
injerto inmediato, en cuanto a la parte conectiva- epitelio es simplemente reposicionado.
La exposición quirúrgica de los caninos incluso en posición vestibular requiere generalmente un desplazamiento apical del colgajo y muchas veces un desplazamiento lateral y apical.
Colgajo de reposicion apical y lateral canino incluido, ver link:
Técnicas Operatorias
Colgajo Desplazado
Lateral
Colgajo de reposicionamiento lateral premolar inferior, ver link:
Las primeras técnicas fueron propuestas
inicialmente por Grupe e Warren, en 1956, para el recubrimiento radicular.
Después Robinson e Corn, en1964 describen la utilización de un reborde
desdentado continuo como zona donadora. Staffileno propone especialmente la
disección en espesor parcial, en vez de desplazamiento de espesor total, para
evitar la exposición ósea en el sitio donador.
La intervención inicia por la preparación radicular del
cemento expuesto en el medio bucal a fin de hacerlo "biológicamente
compatible" con el tejido conectivo del colgajo que va a recubrirlo. El
raspado se efectuará con cureta. Los márgenes de la recesión son
preparadas, el extremo más alejado de la zona donadora, que es avivada con la
lámina de un bisturí en bisel externo.
El diseño de la incisión comprende una incisión intrasulcular
entre el diente y el sitio donadora, una incisión horizontal en la base de las
papilas para delimitar un colgajo, al menos un diente y medio más allá de la
recesión. El tejido gingival es elevado por el desplazamiento en espesor total
seguido de una disección aguda de la mucosa alveolar. Luego es colocado
lateralmente eliminando las tensiones residuales. Se sutura el colgajo con una
sutura suspensoria y por puntos separados en el borde externo.
Ocurre una cicatrización por segunda intención del sitio
donador. El inconveniente de esta exposición ósea, es que puede provocar dolor
post operatorio y recesión del diente del sitio donador.
Modificaciones
Freídman y Levine extienden el colgajo un diente
más, y Ariaudo, propone un colgajo de espesor total y de extensión amplia ( 5 o
6 dientes ) para dejar una pequeña superficie ósea expuesta. Grupe modifica su
propia técnica, practicando la incisión horizontal distante del reborde gingival
para respetar el sistema de inserción del diente relacionado con el sitio
donador. La incisión se realiza gradualmente. La protección del sitio
donador, hueso y tejido conectivo expuestos, puede igualmente estar compuesto
por un injerto de epitelio- conectivo.
La modificación más significativa ciertamente es
la que consiste en obtener dos tipos de espesor del colgajo: una
disección con espesor parcial de la parte más distal y un desplazamiento
en espesor total para el segmento próximo a la raíz. Desplazándose lateralmente, la porción de colgajo en espesor parcial revestirá el hueso
desnudo por el espesor total y la encía más gruesa separada próxima a la raíz
cubrirá la raíz previamente raspada. Así la modificación actual consiste e un injerto de tejido conectivo.
Estas técnicas tienen indicación para el
recubrimiento radicular cuando el sitio contiene una o dos papilas saludables y
voluminosas, pues se trata de realizar el posicionamiento lateral a partir de
un área ínterdentaría que comprende la papila.
La indicación está en la utilización de la papila como sitió
donador, por ser más grueso que la encía vestibular de una encía. Las ventajas
de esta es que evita el riesgo de recesión del diente del sitio donador. El
sitio donador presenta limitaciones y se aplica solamente en recesiones
pequeñas. Para evitar la exposición ósea, el levantamiento con espesor parcial
debe de ser realizado preferiblemente en espesor mayor a la papila. Si ocurre
una exposición ósea, debe de ser mínima para evitar consecuencias estéticas.
Con el objetivo de crear o de aumentar la altura del tejido
queratinizado en un diente o implante, el resultado es obtenido a través
de la técnica operatoria aplicada correctamente. Este injerto pediculado, al
contrario del injerto gingival, tiene la mejor oportunidad de sobrevivir por la
vascularizacion presentada por el pediculo. Cuando hay un sitio donador, el
colgajo desplazado lateralmente es una técnica alternativa al injerto gingival
indicado en esa situación, con una ventaja estética.
Ventajas
- Recubrimiento radicular de 60 a 70% aproximadamente.
- Excelente aspecto estético
- Obtención de buena altura de tejido queratinizado
- Poco dolor e incomodidad post-operatorio
- Buena vascularizacion de tejido desplazado gracias al pedículo
Desventajas
- Recubrimiento radicular incierto.
- Intervención delicada
- Técnica poco adaptada al tratamiento de recesiones múltiples continuas
- Riesgo de recesión por el surgimiento de deshicencia en el diente donador
- Necesidad de un sitio donador adyacente que presente altura, ancho y grosor suficiente de tejido queratinizado
- Riesgo de fracaso por un vestíbulo de poca profundidad
Esta intervención es proveniente de los
principios de cirugía de recesión ósea en el tratamiento de las lesiones
causadas por la periodontitis. El objetivo de esta filosofía de tratamiento es
crear por recesión una arquitectura ósea próxima a la observada en una encía
saludable, considerando que esta condiciona la morfología gingival. Este
concepto de eliminación de las bolsas es acompañado de un posicionamiento
apical del colgajo que sirve simplemente para revestir el hueso expuesto. El
abordaje de la recesión se da desde los años 50 y 60 y tienen como autores a
Schluger, Friedman y OSchenbein. En cirugía plástica periodontal son estos
principios de colgajo desplazado apical con recesión ósea (osteotomia y
osteoplastia) que son aplicados en el aumento de corona clínica.
Un colgajo desplazado apical mucoso total fue
también propuesto para conservar o aumentar la altura del tejido queratinizado.
Los principales autores son Nabers, Ariaudo y Tyrrell y Friedman.
Indicaciones
Existen cuatro indicaciones para el colgajo desplazado apical en la cirugía plástica periodontal:
- Aumento de corona clinica
- Aumento gingival
- Exposición quirúrgica de dientes retenidos o en vías de erupción en la mucosa alveolar.
- Cirugía plástica gingival
El aumento de corona clínica es un procedimiento
frecuente en la práctica odontológica. Representa la primera indicación del
colgajo desplazado apical. Diferentes situaciones clínicas pueden recurrir a
esta solución, sola o en asociación. El aumento de corona clínica tiene
las siguientes indicaciones:
- Restauraciones quirúrgicas del espacio biológico.
- Complemento de restauración, ortodontica del espacio biológico.
- Mejoramiento de la sonrisa gingival
- Tratamiento de asimetrías del contorno gingival
El aumento de la corona clínica por el colgajo desplazado
apical se trata de un colgajo mucoperiostio. El acceso óseo se realiza para
evaluar el espacio biológico y realizar o no la osteotomia-osteoplastia.
El aumento gingival por colgajo desplazado apical
tiene como objetivó aumentar la altura del tejido queratinizado. Tiene pocas
indicaciones en la práctica actual, ya se han sustituido por los injertos
epiteliales conectivos y conjuntivos. Tiene las siguientes indicaciones:
- Aumento de la encía insertada
- Remodelado de una cresta ósea edentula, particularmente en un segmento lateral mandíbulas.
Frecuentemente, pequeñas pérdidas de sustancia en sentido
vestibulolingual de la mandíbula determinan un desplazamiento de la línea
mucogingival en dirección a la parte superior del reborde y en un póntico puede
traumatizar la mucosa alveolar. Se realiza mediante un colgajo desplazado
apical mucoso.
El aumento gingival mediante el colgajo
desplazado apical no se realiza acceso óseo, no es más que un despliegue en
espesor del tejido gingival para apical.
Colgajo de Espesor Total posicionado Apicalmente
Tecnica de colgajo de reposicion apical, ver link:
El primer principio de esta intervención es
conservar el tejido queratinizado existente posicionandolo en una posición más
apical e inmovilizando lo mediante una sutura no periostica manteniéndolo en el
lugar.
El segundo principio es tener un acceso al hueso por un
colgajo de espesor total para efectuar la recesión ósea necesaria.
Se inicia mediante una incisión intrasulcular
hasta tener contacto óseo con el fin de preservar todo el tejido queratinizado.
Después, incisiones relajantes verticales en distal y en mesial del colgajo,
biseladas en su trazo en el tejido gingival, penetrando profundamente la mucosa
alveolar para permitir el desplazamiento del colgajo. El desplazamiento
mucoperiosteo deja algunos milímetros de hueso expuesto, normalmente hasta la
línea mucogingival. La altura del desplazamiento depende de la amplitud de la
corrección ósea a ser realizada. Después se hace una disección en espesor
parcial mayor, dejando lugar al periostio revestido de tejido conjuntivo
gingival.
El colgajo es enseguida desplazado y colocado en
la posición deseada. La sutura a realizar es el colchonero vertical unido al
periostio.
Colgajo de Espesor Parcial posicionado Apicalmente
El principio de esta intervención es el
desplazamiento apical del colgajo a las diferentes indicaciones, aumento de
altura del tejido queratinizado, etapa 2 del implante. Este es de espesor
parcial a partir de la incisión inicial.
La recesión ósea es realizada siguiendo los principios
generales de la cirugía de recesión ósea. Después del desplazamiento apical, el
colgajo mucoso es fijado al periostio subyacente. El tejido conjuntivo
permanece expuesto y puede ser protegido por cemento quirúrgico. Cicatriza por
segunda intención, formando un nuevo tejido queratinizado.
- Aspecto estético de la encía no modificada
- Post operatorio poco doloroso.
Desventajas
- Difícil en las caras lingual es, imposible en las caras palatinas.
- Disección y suturas del periostio necesitan ciertas habilidades.
La técnica de colgajo desplazado apical fue por mucho tiempo
utilizada para el tratamiento quirúrgico periodontal con el objetivo de
eliminar las bolsas, hoy en día, es la técnica utilizada principalmente en la
cirugía preprotesica.
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